１.高齢者受給者証・後期高齢者被保険者証の方は記載された負担割合 □1割 □2割 □3割
２.その他医療保険の方は医療保険で定める報酬に基づく負担割合(負担額)
| サービス内容内容 | 療養費 | 備考 | ||||||
| 基本療養費 | 基本療養費Ⅰ | 5550円/日 6550円/日 | 週に3日まで 週4日以降(厚生労働省が定める疾病等) | |||||
| 基本療養費Ⅱ 同一建物居住者2人 | 5550円/日 6550円/日 | 週に3日まで 週4日以降(厚生労働省が定める疾病等) | ||||||
| 基本療養費Ⅱ 同一建物居住者3人以上 | 2780円/日 3280円/日 | 週に3日まで 週4日以降(厚生労働省が定める疾病等) | ||||||
| 基本療養費Ⅲ | 8500円/日 | 入院中の外泊時 | ||||||
| 管理療養費 | 7400円/日 3000円/日 | 月の初日 月の2日目以降 | ||||||
| 加算 | □24時間対応体制加算 | 6800円/月 | 休日・時間外電話で相談でき、必要時訪問 | |||||
| 緊急時訪問看護加算 | 2650円/日 | 利用者の希望で緊急訪問を行った場合(要医師の指示) | ||||||
| 夜間・早朝訪問看護加算 | 2100円/日 | 夜間：18～22時早朝：6～8時 | ||||||
| 深夜加算 | 4200円/日 | 22時～6時 | ||||||
| 長時間訪問看護加算(90分以上) | 5200円/日 | 特別管理加算・特別指示書の場合は1回/週 15歳未満(準)超重症児の場合は3回/週まで | ||||||
| 複数名訪問看護加算 | 4500円/日 3000円/日 6000円/日 10000円/日 | 看護師・理学療法士等 看護補助者1回/日 2回/日 3回/日 | ||||||
| 難病等複数回訪問看護加算 | 4500円/日 8000円/日 | 1日2回目 1日3回目 | ||||||
| 乳幼児加算 | 1500円/日 | 6歳未満の乳幼児 | ||||||
| 特別管理加算Ⅰ 特別管理加算Ⅱ | 5000円/月 2500円/月 | 該当する状態の利用者様のみ | ||||||
| 退院時共同指導加算 | 8000円/回 | 月1回まで(特別管理加算の方は2回まで) | ||||||
| 特別管理指導加算 | 2000円/回 | 特別管理加算の方は退院時共同指導加算に追加加算 | ||||||
| 退院時支援指導加算 | 6000円/日 | 厚生省の定める疾病、特別管理加算の対象となる利用者へ 医師の指示のもと退院日に訪問した場合 | ||||||
| 在宅患者連携指導加算 | 3000円/日 | 医療関係職種間の連携による指導等(月1回) | ||||||
| 在宅患者緊急等カンファレンス加算 | 2000円/日 | 主治医の求めで利用者宅でのカンファレンス(月2回) | ||||||
| ターミナルケア療養費 | 25000円/日 10000円/日 | 在宅で死亡日及び死亡前14日以内に2日以上の看護実施 特別養護老人ホーム等 | ||||||
| 訪問看護情報提供療養費 | 1500円/月 | 区・学校・病院への情報提供(各々算定) | ||||||
| 交通費 | 〇通常の実施地域を超えてサービスを提供する場合、実費を徴収する。(公共交通機関利用時) 〇通常の実施地域を超えてサービスを提供する場合、訪問車を使用した時の交通費は片道分を１㎞あたり500円徴収する。 | |||||||
| 永眠時の処置代 | １２０００円（日常生活用具・物品・材料費は実費） | |||||||
| 医療保険外サービス | 保険適応を超えてサービスを利用したい場合、医療報酬の告示上の額と同額とします。 | |||||||
※ サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅サービス計画及び訪問看護計画に位置付けられた時間数（計画時間数）によるものとします。なお、計画時間数とサービス提供時間が大幅に異なる場合は、利用者の同意を得て、居宅サービス計画変更の援助を行うとともに訪問看護計画の見直しを行います。
※ 退院時共同指導加算は病院や介護保険施設に入院・入院中の方が退院又は退所するにあたって、訪問看護師が施設へ施設に出向き、医師・看護師等と共同して居宅における療養上必要な指導を行った場合に月1回（特別管理加算の方は2回まで）算定します。
※ 24時間対応体制加算は、利用者の同意を得て、利用者またその家族に対して24時間連絡体制にあって、かつ、計画的に訪問することとなっていない緊急時訪問を必要に応じて行う体制にある場合に加算します。
① 緊急訪問看護加算は利用者の求めに応じて医師の指示で緊急訪問した際に算定します。
② 夜間・早朝訪問看護加算は夜間:18時～22時、早朝:6時～8時に訪問した際に算定します。
③ 深夜訪問看護加算は22時～6時に訪問した際に算定します。
※ 長時間訪問看護加算は特別管理加算の対象者に対して、1回の時間が1時間30分を超える訪問看護を行った場合、訪問看護、訪問看護の所定サービス費（1時間以上1時間30分未満）に加算します。なお当該加算を算定する場合は別途定めた1時間30分を超過する部分の利用料を徴収しません。当該加算については、保健師又は看護師が行う場合であっても、准看護師が行う場合であっても、同じ単位を算定するものとします。
※ 複数名訪問加算（Ⅰ）は、複数の看護師等（保健師、看護師、准看護師又は理学療法士、作業療法士若しくは言語聴覚士であることを要する。)が同時に訪問看護を行った場合（利用者の身体的理由により１人の看護師等による訪問看護が困難と認められる場合等）に加算します。
※ 複数名訪問加算（Ⅱ）は、看護師等が看護補助者と同時に訪問看護を行った場合に加算します。看護補助者とは、訪問看護を担当する看護師等の指導の下に、療養生活上の世話（食事、清潔、排泄、入浴、移動等）の他、居室内の環境整備、看護 用品及び消耗品の整理整頓等といった看護業務の補助を行う者のことで、資格は問いませんが、秘密保持や安全等の観点から、当事業所に雇用されている者となります。
※ 難病等複数回訪問加算は、規定する疾病の利用者や特別訪問看護指示書が交付された利用者に対して、必要に応じて1日2回または3回以上、訪問看護を実施した場合に算定します。
※ 特別管理加算は、指定訪問看護に関し特別な管理を必要とする利用者に対して、指定訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に加算します。なお、「別に厚生労働大臣が定める状態にあるもの」とは次のとおりです。
（Ⅰ）在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態又は気管カニューレ、留置カテーテルを使用している状態
（Ⅱ）① 在宅自己腹膜灌かん流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態
②人工肛門又は人工膀胱を設置している状態
③真皮を超える褥瘡の状態
④点滴注射を週３日以上行う必要があると認められる状態
※ 退院時共同指導加算は医療機関または介護老人保健施設もしくは介護医療院に入所中で訪問看護を受けようとする方に対し、訪問看護師等が主治医とともに在宅での療養上必要な指導を行いその内容を文書で提供した場合算定されます。
※ 退院時支援指導加算は退院日に療養上の退院支援指導が必要な規定の疾病の利用者に対し退院日に在宅での療養上必要な指導を行った場合に算定します。
【規定の疾病は下記の通りです】
〇末期の悪性腫瘍・多発性硬化症・重症筋無力症・スモン・筋萎縮性側索硬化症・脊髄小脳変性症・ハンチントン病・進行性筋ジストロフィー症・パーキンソン病関連疾患・進行性核上性麻痺・大脳皮質基底核変性症・パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ3以上であって、生活機能障害度がII度又はIII度のものに限る）・多系統萎縮症・線条体黒質変性症・オリーブ矯小脳萎縮症・シャイ・ドレーガー症候群・プリオン病・亜急性硬化性全脳炎・ライソゾーム病・副腎白質ジストロフイー・脊髄性筋萎縮症・球脊髄性筋萎縮症・慢性炎症性脱髄性多発神経炎・後天性免疫不全症候群・頸髄損傷または人工呼吸器を使用している状態及び急性増悪期の場合
〇在宅悪性腫瘍患者指導管理若しくは在宅気管切開患者指導管理を受けている状態にある者又は気管カニューレ若しくは留置カテーテルを使用している状態にある者
〇在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅人工呼吸指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理又は在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態にある者
〇人工肛門又は人工膀胱を設置している状態にある者
〇真皮を越える褥瘡の状態にある者又は在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者
〇在宅患者訪問点滴注射管理指導料を算定している者
※ 在宅患者連携指導加算は月2回以上医療関係機職種間で文書などにより共有された情報を基に指導を行った場合算定します。
※ 在宅患者緊急カンファレンス加算は急変や診療方針の変更に伴い保険医の求めた時に、共同でカンファレンスを行い指導を行った場合、月2回に限り算定されます。
※ 訪問看護ターミナルケア療養費は、在宅又は特別老後老人ホーム等で看取りを行った場合に算定します。
（Ⅰ）在宅で死亡した利用者(ターミナルケアを行った後、24時間以内に在宅以外で死亡した者を含む)または特別養護老人ホーム等で死亡した利用者に対してターミナルケアを行った場合
（Ⅱ）特別養護老人ホーム等で死亡した利用者に対してターミナルケアを行った場合
※ 訪問看護情報提供療養費は区・学校・病院へ情報提供を行った際にそれぞれ算定します。